Schnelle Herzrhythmustörungen = Tachykardien


Wir unterscheiden verschiedene Formen der schnellen Herzrhythmusstörungen:

Störungen aus den
  • Vorkammern (Vorhöfen) des Herzens
  - AV-Knoten-Reentry-Tachykardie
  - angeborene, zusätzliche Leitungsbahnen (Präexzitationssyndrom,
    WPW-Syndrom)
  - fokale atriale Tachykardie
  - Vorhofflattern
  - Vorhofflimmern
  • Hauptkammern (Ventrikeln)
  - Ausflusstrakt-Tachykardien
  - ventrikuläre Tachykardien
  - Kammerflimmern

 

Das Vorhofflimmern ist die häufigste und klinisch bedeutendste Herzrhythmusstörung. Es wird im Alter häufiger und ist meist eine Folge einer Erkrankung des Herzens (Hochdruckherz, koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankung oder eine angeborene oder erworbene Schädigung des Herzmuskels). „Vorhofflimmern“ bezeichnet eine vollkommen chaotische elektrische Aktivität im Vorhof, wodurch der Vorhof sich nicht mehr zusammenzieht (kontrahiert). Das führt zum einen zu einer Neigung zur Gerinnselbildung im linken Vorhof und zum anderen zur einem vollständig unregelmäßigen Herzschlag. Das Herz schlägt meist wesentlich schneller und unregelmäßig. Selten tritt das Vorhofflimmern als eigenständige Erkrankung bei ansonsten unauffälligem Herzen bei jüngeren Patienten auf und wird dann als „einsames“ Vorhofflimmern bezeichnet.

Die genannte Gerinnselbildung kann dazu führen, dass Schlaganfälle auftreten. Blutgerinnsel können aus dem linken Vorhof über die Hauptschlagader und Halsschlagader in den Kopf geschwemmt werden und dort Gefäße verstopfen. Daher müssen viele der Patienten mit Vorhofflimmern Blutverdünner einnehmen (Marcumar, neue orale Antikoagulantien). Eine Risikoberechnung hilft uns, den Patienten über die Notwendigkeit einer Blutverdünnung zu beraten („CHA2DS2-VASc Score“) und gegenüber das Blutungsrisiko abzuschätzen („HASBLED-Score“).

Des weiteren beraten wir den Patienten über den Umgang mit der Herzrhythmusstörung. Wir entscheiden über das Vorgehen in Absprache mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen sowie dem Patienten, ob eine rein medikamentöse Frequenzkontrolle des Vorhofflimmerns angezeigt ist oder ein Erhalt des normalen Sinusrhythmus vorteilhaft ist (Rhythmuskontrolle). Diese Entscheidung berücksichtigt unter anderem den Leidensdruck des Patienten, die Dauer und Art des Vorhofflimmerns (anfallsweise [paroxysmal], anhaltend [persistierend], lang anhaltend [>1 Jahr), permanent]), das Alter, die Begleiterkrankungen und das Risiko des Patienten.

Wenn wir uns gemeinsam für eine Rhythmuskontrolle des Vorhofflimmerns entscheiden, ist häufig neben einer optimalen medikamentösen Therapie, die sich nach den begleitenden Herzerkrankung richtet (z.B. Beta-Blocker, Flecainid, Propafenon, Amiodaron), eine elektrische Kardioversion (kurzer Stromstoß in Narkose, der die Herzmuskelzellen wieder synchronisiert) notwendig. Darüberhinaus kommt weltweit immer häufiger eine elektrophysiologische Untersuchung mit Verödungsbehandlung der Ursprungsstellen des Vorhofflimmerns im linken Vorhof zum Einsatz. Hierbei sind die Einmündungsstellen der Lungenvenen in den linken Vorhof gemeint. Wir verwenden dazu in erster Linie das besonders schonende und moderne Therapieverfahren der Kälteballonablation der Lungenvenen („Kryoballonablation“, s. Abbildung). Die Erfolgsqote liegt bei erstmaliger Ablation bei anfallsweise Vorhofflimmern bei ca 75 Prozent. Manche Patienten benötigen im Verlauf eine weitere Ablation, um einen dauerhaften Therapieerfolg zu gewährleisten. Der Zweiteingriff wird dann häufig mit der Methode der 3D-Mappingsystem geführten Radiofrequenzstromablation durchgeführt. Zum einen wird der Erfolg der vorangegangenen Lungenvenenablation überprüft und ggf. werden weitere elektrisch kranke Areale des Vorhofes lokalisiert und verödet (sogenannte Substratmodifikation). Auch bei komplexen kreisenden oder fokalen Rhythmusstörungen aus den Vorkammern des Herzens (atypisches Vorhofflattern, fokale Tachykardien) kommt das computergestützte 3D Mappingsystem neuester Ausführung zum Einsatz.

Die sinnvolle Kombination der verschiedenen Therapieoptionen ermöglicht die besten Therapieerfolge. Hierzu gehört auch eine engmaschige Vor- und Nachsorge bei den niedergelassenen Kollegen.

Im Gegensatz zum Vorhofflimmern läuft beim  Vorhofflattern eine geordnete schnelle Kreiserregung im rechten Vorhof ab. Die messbare Pulsfrequenz beträgt meist zirka 150 Schläge/min und führt wie das Vorhofflimmern zu Atemnot, Herzrasen und verminderter Belastbarkeit beim Patienten. Diese Form der Rhythmusstörung lässt sich mit einem vergleichsweise kleinen Eingriff im rechten Vorhof mit hoher Erfolgsrate (95%) veröden.

Eine weitere häufige Form der anfallsweise auftretenden regelmäßigen Tachykardie ist die AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (nach der englischen Übersetzung AVNRT abgekürzt). Sie ist durch einen plötzlichen Beginn und abruptes Ende gekennzeichnet. Sie betrifft vor allem Patienten, die zwischen 20 und 40 Jahre alt sind, aber auch ältere Patienten. Die AVNRT wird durch eine kreisende Kurzschlusserregung im Bereich des AV-Knotens hervorgerufen, die zu einer nahezu gleichzeitigen Erregung von Vorhof und Kammer führt. Die Herzfrequenz liegt bei meist über 170 Schlägen pro Minute und verursacht Harndrang nach Beendigung. Die Patienten können oft durch vagale Manöver wie Pressen oder Trinken von kaltem Wasser selbst die Rhythmusstörung beenden. Eine Verödungsbehandlung bringt hier eine dauerhaft Beschwerdefreiheit (95%) bei einem vergleichsweise kleinen Risiko des Eingriffs.

Eine spezielle Form der Kreiserregung zwischen Vorhof und Hauptkammer kann durch eine angeborene zusätzliche Leitungsbahn entstehen. Normalweise ist der AV-Knoten die einzige elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Hauptkammern. Bei den Patienten mit einem Präexzitationssyndrom (Wolff-Parkinson-White-Syndrom – WPW-Syndrom) kreist die Erregung anfallsweise über die zusätzliche Leistungsbahn zwischen Vorkammern und Hauptkammern, was als AV-Reentry-Tachykardie bezeichnet wird. Das Ziel der Verödungsbehandlung ist die Beseitigung der zusätzlichen Leitungsbahn. Damit kann das Problem dauerhaft behoben werden (in 90% der Fälle).

Eine hartnäckige Rhythmusstörung ist die fokale atriale Tachykardie. Durch zusätzliche „Zündkerzen“ in den Vorhöfen kommt es zu teilweise lang anhaltendem, schwer medikamentös zu beeinflussendem Herzrasen, das typischerweise plötzlich beginnt, schneller wird (warming up) und gegen Ende langsamer wird (cooling down). Die Orte der Fehlzündungen müssen zunächst lokalisiert werden, bevor sie verödet werden können. In vielen Fällen sind die geschilderten Fehlzündungen auch ein Auslöser für ein Vorhofflimmern. Es besteht die Möglichkeit einer medikamentösen Therapie oder der gezielten Katheterablation mit dem 3D-Mappingsystem.

Häufig kommen die lebensbedrohlichen, schnellen Herzrhythmusstörungen aus den Hauptkammern, die sogenannten ventrikulären Tachykardien oder sogar das Kammerflimmern, was einem Herzstillstand gleichkommt. Hier gilt es schnell zu handeln und den häufig instabilen Patienten intensivmedizinisch optimal zu versorgen. Es ist eine umgehende Kardioversion oder Defibrillation nötig (Elektroschock in Kurznarkose), um den plötzlichen Herztod zu verhindern. Die Hauptkammern schlagen so schnell, dass das Herz nicht mehr genug Auswurfleistung herstellen kann. Ursächlich sind hier meist schwere Herzerkrankungen wie ein Herzinfarkt, eine Herzinsuffizienz oder eine Herzmuskelentzündung. Es gibt allerdings auch seltene angeborene Erkrankungen, die durchaus auch bei jüngeren Patienten, Sportlern und ansonsten scheinbar gesunden Menschen auftreten können (angeborene Ionenkanalerkrankungen, hypertrophe Kardiomyopathie, ARVC) und besonders sorgfältiger kardiologischer Überwachung bedürfen.

Neben der medikamentösen Behandlung führen wir hier zur weiteren Abklärung Herzkatheteruntersuchungen und eine genaue Bildgebung des Herzens durch (Kernspintomographie des Herzens), um die Ursache zu klären. Bei diesen lebensbedrohlichen Tachykardien muss die Implantation eines Defibrillators (ein Gerät, dass selbständig Rhythmusstörungen erkennen und mit Stimulation des Herzens oder Elektroschocks therapieren kann) erwogen werden, um den drohenden plötzlichen Herztod zu verhindern. Auch eine sogenannte kardiale Resynchronisationstherapie (Dreikammer-Schrittmacher mit Defibrillatorfunktion) kann bei Patienten mit Herzschwäche, die einen Linksschenkelblock im EKG aufweisen oder eine zusätzliche Indikation zur Herzschrittmachertherapie haben, erwogen werden.

In Abhängigkeit vom Verlauf und der Art der ventrikulären Herzrhythmusstörung kommt hier ebenfalls die Katheterverödungsbehandlung unter Verwendung modernster 3D-Mapping-Technik zum Einsatz (CARTO-3-System inkl. Univu-Erweiterung). Hierdurch kann Röntgenstrahlung reduziert werden, die früher zur Steuerung der Katheter nötig war. Eine besondere Form der ventrikulären Rhythmusstörung sei noch erwähnt, die sogenannte Ausflusstrakt-Extrasystolie, die mit sehr gutem Therapieerfolg mit Kathetertechnik behandelt werden kann, ohne daß ein Defibrillator benötig wird. Die Patienten leiden unter ausgeprägtem Herzstolpern und teilweise beginnender Herzschwäche durch tausende Extraschläge. Diese können mit „Fehlzündungen“, die aus der Ausflussbahn des rechten oder linken Herzens stammen, verglichen werden. Durch die Katheterverödung des Ursprungsortes können diese beseitigt werden.